記入例

様式第5号(第18条、第19条の2、第20条、第22条関係)

国民健康保険	限度額適用
標準負担額減額
限度額適用・標準負担額減額	認定申請書	

被保険者証記号番号	　井お・00001234567800	　	
世帯主(組合員)	住所	　おおい町本郷○○○－○○	　	
	氏名	　○○　◇◇　　　　印	生年月日	Ｓ○○年○月○○日	
			個人番号	○○○○ ×××× △△△△ □□□□	
限度額適用減額対象者	氏名	　　　○○　◇◇	生年月日	Ｓ○○年○月○○日	
			個人番号	○○○○ ×××× △△△△ □□□□	
	世帯主(組合員)との続柄	○○	　	
長期入院	該当・非該当	　	
①	申請日の前1年間の入院期間(日数)	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
	
・未記入部分を埋めてください。
・長期入院：1年以内に90日以上の入院がありましたら「該当」、なければ「非該当」にマルをしてください（該当の場合は下の入院期間、医療機関も記入してください）。

入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
②	申請日の前1年間の入院期間(日数)	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
③	申請日の前1年間の入院期間(日数)	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
④	申請日の前1年間の入院期間(日数)	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
⑤	申請日の前1年間の入院期間(日数)	
申請日を記入して下さい。

年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
令和○○年　○月○○日　
市区町村長が証明する欄	　下記に掲げる当該認定を受けようとする者の属する世帯の世帯主(組合員)及びその世帯に属する被保険者に　　年度の市(区)町村民税が課されないことを証明する。
　　　　　　、　　　　　　、　　　　　　、
　　　　　　、　　　　　　、　　　　　　、
市区町村長名　　　　　　　　　　印	
備考　「市区町村長が証明する欄」は、保険者が市区町村であって、当該事実を公簿等によって確認することができるときは、省略できる。