様式第１号（第２条関係）
サポート給付金給付申請書兼実績報告書（上期・下期・通期）	
年　　月　　日	
おおい町教育委員会　教育長　様

次のとおり、サポート給付金（上期・下期・通期）の給付を受けたいので申請します。
　１．おおい町教育委員会が関係公簿等を確認することに同意します。
　２．学生が町からの情報を受け取ることに同意します。	
申請者
（保護者等）	氏名		年　　月　　日生	
	住所	〒
（電話）　　　	
学生	氏名		年　　月　　日生	
	住所	〒
（電話）　　　	
申請期間	年　　月　～　　　年　　月（　　ヶ月）	
在学校名	国公立　・　私立	学校区分		
	
第　　学年（修学期間　　年）	在 学 校
卒業予定	年　月	
出身校名		卒　　業	年　月	

添付書類　①保護者等と対象となる学生の住民票の写し（学生が国外転出している場合は、
戸籍の附票の写し）
②保護者等の納税証明書
③大学等の在学証明書（条例第２条第１号エの大学等（以下「海外の大学等」
という。）の場合は、海外の大学等の在学証明書及びその日本語訳）
④個人情報使用同意書（様式第２号）
⑤海外の大学等の場合は、その海外の大学等が条例第２条第１号アからウまで
の大学等に相当する大学等と確認できる書類及びその日本語訳
⑥下期又は通期の申請の場合は、進学サポート給付金制度等に係るアンケート