様式第４号（第５条関係）

　　年　　月　　日

おおい町教育委員会　教育長　様

申請者　住　　所
　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　
　　　　電話番号

　
サポート給付金給付請求書

　　　年　　月　　日付けで給付決定がありましたサポート給付金について、下記のとおり請求します。

記

請求額	円	
学生氏名		
学校名		
振込先	金融機関名	　　　　　　　	
	支店名		
	口座名義人		
	フリガナ		
	口座の種類	普通　　　・　　　当座	
	口座番号