様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日

おおい町長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（対象者との続柄）　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　）　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　
おおい町がん患者アピアランスサポート事業助成金支給申請書兼請求書
　
　おおい町がん患者アピアランスサポート事業助成金の支給を受けたいので、おおい町がん患者アピアランスサポート事業助成金支給要綱第６条の規定により、関係書類を添え、下記のとおり申請し、助成金を支給されるよう請求します。

記
１助成対象がん患者	氏　　　名		
	住　　　所		
	生年月日	年　　　　　月　　　　　日	
２ 助成対象経費	区　　分	（１）ウィッグ（ウィッグ装着時に必要な頭皮保護用のネット及び帽子を含む。）
（２）補整下着等の胸部補整具
（３）その他
※該当区分に○をすること。	
	購入費用	円	
	助成基準額
※購入費用に1/2を乗じた額	円	
	購入日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
３ 支給申請
(請求)額
※20,000円または
助成基準額の低い方	　　円	
４　添付書類
（添付した書類に☑をつけてください）	□ 補整具の領収書等購入した金額が証明できる書類
□ 診療明細書などがん治療を受療していることが証明できる書類	
※裏面もご記入ください

５　振込先（申請者と助成対象がん患者が異なる場合は、申請者の口座情報をご記入ください）
金融機関名	銀行・金庫
農協・組合	本店・支店・本所
支所・出張所	
口座種別
※該当するものに○印	１.普通　　　２.当座	
口座番号		
(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
口座名義		

○通帳の口座情報が確認できる部分（通常は表紙の裏側）の写しを貼付してください。

（注）申請した後、振込先口座に変更（解約）があった場合は、速やかに下記連絡先までご連絡ください。
連絡先：おおい町役場すこやか健康課　（電話０７７０－７７－１１５５）