様式第１号(第５条関係)

使用の目的		

使用設備・備品
	１　運　動　場　　　　　４　集　会　室　　　　　　７　創作活動室	
	２　遊　戯　室　　　　　５　児童クラブ室　　　　　８　その他備品	
	３　遊　具　　　　　　　６　図　書　室　　　　　　９　図　書　類	
使用期間	平成　　　年　　　月　　　日　ＡＭ　・　ＰＭ 　 　時　　　分 から	
	平成　　　年　　　月　　　日　ＡＭ　・　ＰＭ   　 時   　 分 まで	
使用人数	大人　　　　　　名　　　　小人　　　　　　名
合計　　　　　　名	
		
使用責任者住所		連絡先（電話・携帯番号）
　　　	
〃　　氏名		　	
禁止行為	○施設を損傷、汚損する行為。　　　　　　　　　　○焚火及び危険行為。
○施設の敷地内への車両(自転車含む)の乗り入れ。　○ゴミの投棄、その他不衛生な行為。
○児童育成以外の営利を目的とする活動。　　　　　○特定の政党活動及び宗教活動。
○施設内での喫煙、飲酒行為。   ○条例、規則違反及び管理者が不適当と認める行為。	
　上記の禁止行為はいたしませんので奥名田児童センターの使用許可をお願いいたします。
　なお、開館時間外での使用には万全を期し、人身事故等については、一切、責任を求めません。
　また、施設を損傷、破損した場合は、上記使用責任者において原形に復することを誓約いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　　　年　　　　月　　　　日	
 　施設管理者　　　様	
	
 　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	
 　　　　　　　　　　　住　　　 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 	
	
　　　　　　　　　　　 氏　名（団体名）　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
承　認	課　　長	課長補佐	担　当	合　　　　　　　　　　議	委託管理者	
						
奥名田児童センター使用申請書