様式第１号（第７条関係）
　　年　　月　　日

おおい町長　様

申請者
（住所）
（氏名）　　　　　　　　　　　印
（電話番号）

おおい町空き家診断促進事業補助金交付申請書

おおい町空き家診断促進事業補助金の交付を受けたいので、おおい町空き家診断促進事業補助金交付要綱第７条の規定に基づき下記のとおり申請します。
記
１　補助対象住宅概要
補助対象
住宅概要	所在地	おおい町	
	おおい町空き家情報バンク
登録番号		
	構造、延べ床面積	　　　　　　造　　　　　　　　　㎡	
交付申請額	　　　　　　　　　　円（千円未満切捨て）
　　　　　　　　　　　（上限３万５千円）	
申請額の内訳　	診断見積額　　　　　　　　　円×２／３
　　＝　　　　　　　　　　　円	
空き家
診断内容	診断日（予定）	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	空き家診断士氏名		
	所属する建築士事務所		
	既存住宅状況調査技術者
修了証明書番号		

２　添付書類
　（１）当該空き家の所有者であることが確認できる書類（登記事項証明書等）
　（２）空き家診断に係る空き家診断士による見積書
　（３）空き家診断士であることが確認できる書類
　（４）同意書（様式第２号）
　（５）その他、町長が必要と認める書類

様式第２号（第７条関係）

同　　意　　書

　おおい町空き家診断促進事業補助金の申請に当たり、おおい町に提供した個人情報は、アンケート、補助対象であることの調査並びに国及び福井県へ提供することに同意します。

　　　　　年　　月　　日　

　　　おおい町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　印

様式第４号（第１０条関係）
年　　月　　日
　おおい町長　様
申請者
（住所）
（氏名）　　　　　　　　　　　印
（電話番号）

おおい町空き家診断促進事業補助金変更交付申請書

　先に交付決定を受けたおおい町空き家診断促進事業補助金について、下記のとおり内容を変更したいので、おおい町空き家診断促進事業補助金交付要綱第１０条第１項の規定により申請します。

記

１　交付決定通知年月日及び番号
　　　　　年　　月　　日　おおい町指令　　第　　　号

２　補助金交付決定済額　　　　　　　　　　　　　　　円

３　補助金変更申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　変更内容

５　変更理由

６　添付書類　　　変更内容を確認できる書類

様式第６号（第１０条関係）
年　　月　　日

　おおい町長　様

申請者
（住所）
（氏名）　　　　　　　　　　　印
（電話番号）

おおい町空き家診断促進事業補助金辞退届

　先に交付決定を受けたおおい町空き家診断促進事業補助金について、下記の理由により辞退したいので、おおい町空き家診断促進事業補助金交付要綱第１０条第３項の規定により届け出ます。

記

１　交付決定通知年月日及び番号
　　　　年　　月　　日　おおい町指令　第　　　号

２　辞退する理由

様式第７号（第１１条関係）
　　年　　月　　日

おおい町長　様

申請者
（住所）
（氏名）　　　　　　　　　　　　　印
（電話番号）

おおい町空き家診断促進事業補助金完了実績報告書

補助事業が下記のとおり完了しましたので、おおい町空き家診断促進事業補助金交付要綱第１１条の規定により報告します。
記
１　補助事業の経費
　　　診断に要する費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　実施した補助事業
交付決定年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日　
　　　おおい町指令　　　第　　　号	
補助対象
住宅概要	所在地	おおい町	
	おおい町空き家情報バンク登録番号		
	構造、延べ床面積	　　　　　　造　　　　　　　㎡	
空き家
診断内容	診断日（予定）	　　　　　　年　　　月　　　日	
	空き家診断士氏名		
	所属する建築士事務所		
	既存住宅状況調査
技術者修了証明書番号		

３　添付書類
　（１）既存住宅状況調査報告書の写し 
　（２）診断費用を支払ったことが確認できる書類（領収証の写し等）
　（３）その他、町長が必要と認める書類

様式第８号（第１２条関係）
　　年　　月　　日

おおい町長　様

申請者
（住所）
（氏名）　　　　　　　　　　　印
（電話番号）

おおい町空き家診断促進事業補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付けおおい町指令　　　第　　　号により交付決定を受けた補助金について、おおい町空き家診断促進事業補助金交付要綱第１２条第１項の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

１　補助金請求額　　　　金　　　　　　　　　　　円