様式第７号（第１０条関係）
父子家庭医療費受給者証再交付申請書
年　　月　　日　　
　　　おおい町長　　　　様	
申請者	住所　　　　　　第　　号　　番地　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　

電話　　　　　　　　　　　　　　　	
　父子家庭医療費受給者証を	破損
汚損
亡失	したので、再交付を申請します。	
受給者証	受給者番号	　	
	氏名	　	生年月日	年　　　月　　　日	
	住所	　　　　　　　　第　　　　号　　　　番地	
　備考	
(注)　破損・汚損した受給者証を添付してください。