様式第３号（第６条関係）
父子家庭医療費交付申請書	
　	金額	円	　	
　おおい町父子家庭の医療費助成に関する条例に基づき次のとおり領収書を添えて請求します。	
　	受給者番号	　	保険
加入医療	記号番号	　	　	
	氏名
(生年月日)	(　年　月　日)		種類	社保　・　国保　・　後期		
年　　　月　　　日
　　おおい町長　　　　様	
申請者	住所　　　　　　第　号　番地(　　区)
氏名　　　　　　　　　　　　　　印	
　
領収書　	おおい町父子家庭医療費支給用	　	
　	金額	円	　　入院　　　　日
　　外来　　　　日	
　	
　	患者氏名	　	傷病名	　	　	
	診療報酬合計点数	　　　　　　　　　　　点　(　　　月分)		
	入院時食事療養費	　(　　　日)　(　　　　　　　　　　円)		
	訪問看護療養費等	　(　　　日)　(　　　　　　　　　　円)		
　上記の金額を領収いたしました。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
医療機関　名称　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
(注)　１　上部申請書欄は、申請者が記入してください。
　　　２　下部領収書欄は、医療機関等で記入してください。
　　　３　点数及び金額は、保険診療の対象分のみ記入してください。
　　　４　この書類は、１人１箇月１枚ですからご注意ください。