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様式第１号

おおい町企業版ふるさと納税寄附申出書

年　　月　　日　

おおい町長　　　　　　　　　　様

おおい町企業版ふるさと納税について、下記のとおり寄附を申し出ます。

記
フリガナ |
法人名 |
法人番号 |
住所 | 〒
電話番号 | | メール |

受領証等の
送付先

〒

（担当者名　　　　　　　　　　　　　）

寄附金額 | 円
寄附を希望する事業（寄附を希望する事業について、いずれか１つに✓を入れてください。）
☐ | 若さ躍動！みなぎる活力創生戦略！事業
☐ | 女性が働きやすく住みやすい地域へ！女性活躍戦略！事業
☐ | 子育て家庭を応援！地域の宝を育む戦略！事業
☐ | 若者に“しごと”を創り出す！雇用創出戦略！事業
☐ | おおいの魅力を掘り起こす！魅力向上戦略！事業
寄附の公表（町ホームページ等での公表について、いずれか１つに✓を入れてください。）
☐ | 企業名及び寄附額を公表 | ☐ | 企業名のみ公表
☐ | 金額のみ公表 | ☐ | 公表を希望しない