様式第3号(第7条関係)

障害者等医療費受給者証再交付申請書

年　　月　　日　

　　　おおい町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

電　話　　　　　　　　　　

　　障害者等医療費受給者証を	破損
汚損
亡失	しましたので、再交付を申請します。	

　(受給者証)
1　受給者番号	　
　
　
　	
2　氏名	　	
3　生年月日	　	
4　住所	　	
5　保険名	　	

（注）破損・汚損した受給者証を添付してください。