様式第13号(第24条関係)

国民健康保険療養費支給申請書	
被保険者証の記号番号	　	
診療を受けた被保険者	氏名	　	生年月日	年　月　日	
	個人番号		
傷病名	　	療養期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
発病・負傷年月日	年　月　日	発病の原因	　	
傷病の経過	　	法第60条、第64条該当の有無	有・無	
療養の内容	　	療養に要した費用	円	
診療、薬剤の支給又は手当を受けた病院、診療所、薬局その他の者の名称、所在地	　	
診療又は調剤に従事した医科歯科医師又は薬剤師の氏名	　	
療養の給付を受けることができなかった理由	　	
　上記のとおり療養に要した費用に関する別紙証拠書類を添えて申請します。

　次の金融機関の預金口座に振込みを依頼します。

　　　　　　年　　月　　日

世帯主　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 個人番号

　　おおい町長　　　　様	
振込先金融機関	預金種別及び口座番号	預金口座名義人	
　	1普通	2当座	フリガナ	　	
支店	No.	　	　	　	　	　	　	　	　	　	名義人	　	
備考